〒166-0015 東京都杉並区成田東2-11-4
| 1.氏名 | 2.年齢 |
才 |
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| ふりがな | 3.性別 |
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| 4.住所 | 〒 | ||
| 5.電話 | Fax | ||
| 6.E-mailアドレス | |||
| 7.参加種別（職業） | 1.大人 2.大学生 3.高校生以下 4.その他（ ） | ||
| 8.会員種別 | 正会員 ・ 学生会員 ・ 家族会員 ・ 非会員 | ||
| (非会員の方へ) | 日本ジャグリング協会への入会を 希望する ・ 希望しない | ||
| 9.参加希望日 | 全日程 ・ ゲストステージ(29日) ・ 30日 ・ 31日 | ||
| 10.宿泊希望 29日 | 青年の家 ・ その他宿泊施設 ・ 参加者宅 ・ なし | ||
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30日 |
青年の家 ・ その他宿泊施設 ・ 参加者宅 ・ なし | ||